每經記者｜許立波    每經編輯｜董興生    

在各級醫(yī)院特別是大型綜合性醫(yī)院床位緊缺的背景下，社區(qū)醫(yī)院正肩負著分流新冠患者、推動重癥感染者在社區(qū)層面實現“早發(fā)現、早干預、早分流”的重任。

1月2日，國家傳染病醫(yī)學中心主任、復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏在上海閔行區(qū)骨干醫(yī)師新冠感染基層救治培訓會上強調，接下來兩周要迅速發(fā)起一場由社區(qū)醫(yī)生為主導的重要“戰(zhàn)役”，社區(qū)醫(yī)院在降低老人等高風險人群的新冠重癥率、死亡率方面要發(fā)揮重要作用。

張文宏還表示：“社區(qū)醫(yī)院是新冠患者救治的第一道關口，只要用對了救治方案，我認為絕大多數患者都能在‘黃金72小時’內得到緩解，進而防止由輕癥轉向重癥。”

1月6日上午，當《每日經濟新聞》記者來到上海市楊浦區(qū)長海社區(qū)衛(wèi)生服務中心樓前時，看到一批新冠抗病毒藥物阿茲夫定正被工作人員運送進藥房。中心主任范擎松告訴記者，社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔了很大一部分社區(qū)居民醫(yī)療救治的壓力，發(fā)揮了疫情管理和診療的兜底作用。

工作人員正在運送新冠抗病毒藥物　圖片來源：復星醫(yī)藥供圖

基層社區(qū)醫(yī)院挑戰(zhàn)逐漸增大

1月4日，上海發(fā)布《2022版上海市新型冠狀病毒感染診治規(guī)范與分級診療流程》，在新冠感染分級診療路徑方面，文件明確，輕型或者普通型病例，采取居家治療或就近就地治療方式，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療力量提供規(guī)范化的治療；有嚴重基礎疾病的感染者以及部分重型和危重型病例，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉診至區(qū)級醫(yī)院。市級醫(yī)院負責所在轄區(qū)重型和危重型病例的救治，并對區(qū)級醫(yī)院加強技術指導。孕產婦、新生兒由各區(qū)指定醫(yī)院收治。血液透析、腫瘤放化療患者由原就診醫(yī)院優(yōu)先救治。

圖片來源：《2022版上海市新型冠狀病毒感染診治規(guī)范與分級診療流程》

在前兩年的疫情防控工作中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心主要承擔疫情排摸和管控的職能，如對境內外重點地區(qū)人員以及本土疫情傳播鏈進行管控，具體包括參與隔離點相關工作、社區(qū)核酸篩查、疫苗接種等。

隨著疫情防控政策持續(xù)優(yōu)化，社區(qū)衛(wèi)生服務中心也將扮演更為關鍵的角色。范擎松介紹，在本輪疫情感染高峰以來，長海社區(qū)衛(wèi)生服務中心根據上級部署，由“常規(guī)門診+發(fā)熱哨點”轉為“常規(guī)門診+發(fā)熱診室”雙管齊下的模式，在轄區(qū)居民感染新冠后，社區(qū)醫(yī)院現在也能夠提供簡單的對癥治療。“我們目前的疫情管理手段，一是要對重點人群進行保護，二是在疫情傳播難以避免的情況下，盡量做好轄區(qū)內居民的醫(yī)療救治服務，盡可能將病毒對居民的影響降到最小。”

目前，長海社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務人口約17萬，其中重點關注人群約三萬多人， 要覆蓋對新冠患者的診療及重點人群的管理，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護人員工作量極為繁重。

自2021年12月19日上海全市開設發(fā)熱哨點以來，長海社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診人數劇增，最高每天需要接診約200位患者。如今，感染高峰過去，發(fā)熱門診的接診量慢慢下來，但中心家庭醫(yī)生每天接到的電話求助卻與日俱增。“很多是在感染后遇到了一些并發(fā)癥，因而需要尋求專業(yè)的醫(yī)療建議，對于這部分病人，我們能治療就治療、能轉診就轉診，即便真的出現急重癥，我們也能幫忙打急救電話，盡快將其轉到上級醫(yī)院就診。”范擎松表示。

一個不容忽視的問題是，受制于硬性設備條件以及醫(yī)護人員資質，基層社區(qū)醫(yī)院在面對新冠患者的救治時仍存在巨大挑戰(zhàn)。

范擎松也表示，社區(qū)衛(wèi)生服務中心對于新冠的治療經驗也就是在最近這一個月中慢慢積累的，“從陌生到熟悉是有個過程”。這一個多月，長海中心的醫(yī)護人員在不停地按照規(guī)范和指南治療學習、培訓，掌握使用小分子藥物和小劑量激素、俯臥位通氣、高流量吸氧等，“心里越來越有底”。即便出現重癥，也可以及時請上級醫(yī)院會診或及時轉診。

新冠抗病毒藥Paxlovid、阿茲夫定都已送達社區(qū)醫(yī)院

公開資料顯示，截至2023年1月2日，上海全市社區(qū)衛(wèi)生服務機構新增吸氧位1711個、輸液位2562個、發(fā)熱診間238間、病床665張、心電監(jiān)護儀243臺。同時，阿茲夫定等抗病毒藥物、指氧儀、氧氣罐等物資優(yōu)先向社區(qū)傾斜配備，社區(qū)新冠救治與防重癥能力得到持續(xù)提升。

在范擎松看來，“手里有藥，心就不慌”。1月6日，范擎松向記者介紹，根據診療要求，在長海社區(qū)衛(wèi)生服務中心，小分子藥物Paxlovid共來了兩批約110盒，目前僅剩10盒，是為轄區(qū)5家養(yǎng)老院、近300位老人預留的，藥物供應仍然緊張。同為小分子藥物的阿茲夫定，也進過400盒~500盒，目前已用300多盒。此外，當天早上7點半，又有一批500多盒的阿茲夫定送達藥房。

1月6日中午，記者也隨同長海中心的全科主治醫(yī)師陸斌跟診，一位患者向他咨詢新冠抗病毒藥物的使用建議。陸斌提示，一些妊娠期、哺乳期的婦女，還有兒童以及肝腎功能不全的居民，不太適合使用小分子藥；小分子藥物和一些基礎疾?。ū热绺哐獕汉吞悄虿。┑挠盟幹g可能會有一些相互作用，建議在醫(yī)生的指導下用藥。

長海中心全科主治醫(yī)師陸斌正在為患者檢查　圖片來源：每經記者　許立波　攝

范擎松也提到，根據診療要求，目前，新冠小分子藥主要還是開給轄區(qū)內年齡在65歲以上、伴有基礎性疾病、沒有打過新冠疫苗的人員。對于符合上述三個條件的新發(fā)感染人員，長海中心會先為其進行抗原測試，根據陽性結果結合疾病情況，盡快使用小分子藥。“但如果就診時感染期已超過五天，再服用小分子藥物的意義也不大了。”

范擎松補充道，就像教學上講“有教無類”，醫(yī)學上也要“有藥無類”、“應開盡開”。目前只是在藥品數量有限的情況下優(yōu)先供給符合上述三個條件的重點病人，但醫(yī)生還是希望能夠讓盡可能多的新冠患者都在早期用上藥，“如果藥品供應充足，那就沒必要區(qū)分那么清楚了”。

復星醫(yī)藥方面向記者提供的資料顯示，目前，阿茲夫定供應終端已覆蓋上海二、三級醫(yī)院115家，已準入社區(qū)醫(yī)院113家。

除了長海社區(qū)衛(wèi)生服務中心，記者還于1月5日致電及實地走訪了上海多家基層社區(qū)醫(yī)院。佘山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的一位主任醫(yī)師告訴記者，他們準備了Paxlovid和阿茲夫定兩種抗病毒藥物共計100多盒，每天大概會售出約10盒。九亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的一位工作人員則向記者反饋，醫(yī)院目前所儲備的抗病毒藥物都已售出，仍存在供不應求的現象。

用全市20%的醫(yī)療力量覆蓋80%的感染者

在近期醫(yī)療服務保障和救治工作中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應該如何發(fā)揮作用？

張文宏在實地調研時指出，當前要著眼于“防重癥、強救治”，社區(qū)衛(wèi)生服務中心要發(fā)揮好分級診療前沿陣地優(yōu)勢，不斷擴充醫(yī)療資源，配足配齊醫(yī)療力量、救治設備和藥品儲備供應等，優(yōu)化診療服務流程，全面提升醫(yī)療救治和服務保障能力，確保輕癥患者在基層醫(yī)療機構得到及時救治，同時還要滿足群眾正?？床【歪t(yī)需求，有效緩解二三級醫(yī)療機構的就診高峰壓力，確保平穩(wěn)有序轉診。

范擎松向記者表示，目前長海衛(wèi)生服務中心接診的新冠患者以輕型、普通型為主，醫(yī)生會對患者進行抗炎、抗病毒、止咳化痰等治療，同時防止其基礎性疾病發(fā)展。中心的核定床位是60張，還未住滿。出現過重癥轉診，也在不斷收入新的病人。

在采訪當天稍早一點，范擎松剛剛接到上級部門的通知，長海社區(qū)衛(wèi)生服務中心也將接收來自二三級醫(yī)院的新冠患者。這些患者雖然處于即將康復的階段，但仍需要在社區(qū)醫(yī)院開展健康檢測指導，比如一些脫離了呼吸機的患者，依然需要有資質的醫(yī)護管理。

長海中心發(fā)藥窗口前排隊購藥的居民　圖片來源：每經記者　許立波　攝

范擎松也指出，目前，像長海中心這樣的基層社區(qū)醫(yī)院并沒有能力收治危重癥患者。比如，長海中心沒有CT設備，只能通過普通X光片檢查患者胸部狀況，但受限于X光診斷的局限性，在發(fā)現胸部拍片出現炎癥的情況下，還是建議患者去上級醫(yī)院拍CT確認。此外，如果收治的病人出現血氧飽和度低于93或者經過吸氧治療之后，氣喘、呼吸困難等癥狀仍未出現顯著改善等情況，長海中心也會及時向上級醫(yī)院進行轉診。

長海中心副主任王燕也補充說：“一旦發(fā)現重癥，我們不能盲目輸液、用藥。社區(qū)衛(wèi)生中心要做的，是用全市醫(yī)療力量的20%，去治療80%的感染者，做到早發(fā)現、早干預，控制輕癥、普通型向重癥轉化。”

此外，記者在對各基層社區(qū)醫(yī)院的調查中還發(fā)現，一個相當普遍的現實問題是，很多高齡患者已臥床多年，缺乏到醫(yī)院就診的能力。針對這一問題，范擎松認為，首先是要讓居民加強與家庭醫(yī)生的溝通聯(lián)絡，有部分和家庭醫(yī)生黏合度較高的患者，家庭醫(yī)生會通過微信、電話或者門診、家庭病床等方式提供預防、治療和管理。

范擎松介紹，目前長海中心每一位家庭醫(yī)生都會對接一個居委會，一旦這一居委的居民出現問題，居委干部都會向家庭醫(yī)生尋求幫助。中心也會加強對重點人群的排摸，以此了解和及時治療這些患者。

此外，針對上門測血氧、發(fā)藥等服務，范擎松則建議，可以通過志愿者或購買服務替代醫(yī)護。目前，長海社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)護門診時間已延長至晚八點，周末也開放診療。除了門診、疫苗接種等工作外，平時還有各類培訓、日常隨訪，醫(yī)護工作時間不斷拉長。“因此，希望能將一些非專業(yè)、非醫(yī)療的事項，可以由志愿者負責、協(xié)調，一起將工作做好。”